お問い合わせフォーム(医療・介護従事者の方、販売店の方)
医療・介護従事者の方からのお問い合わせ・ご質問をお受けいたします。
ご家庭でケアされている方のお問い合わせ・ご相談は、
お問い合わせフォーム(ご家庭でケアをする方)
までご連絡ください。
このお問合せフォームはお客様専用です。営業及び勧誘目的でのご利用は固くお断りします。
必須
施設・病院など団体名称
業務利用の方のみ
必須
役職・職種
必須
お名前
任意
ふりがな
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認用)
必須
お問い合わせ/ご連絡内容
必須
住所:郵便番号
必須
都道府県
<都道府県>
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他(日本国外等)
必須
住所:市・区
必須
住所:町村・番地
任意
住所:ビル名・建物名・番号
必須
電話番号
任意
TENA利用の有無
現在使用中
使用を検討中
使用していない・したことがない
以前使用していた
お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。弊社の個人情報の取扱いについては
プライバシーポリシー
をご覧ください